Синдром избыточного бактериального роста

Синдром избыточного бактериального роста – симптомокомплекс, который возникает, если концентрация микроорганизмов в тонкой кишке превышает 10 ⁵ клеток/мл в аспирированном содержимом.

Основными проявлениями синдрома избыточного бактериального роста являются: тошнота, урчание в животе, диарея, синдром мальабсорбции, снижение массы тела. Для диагностики синдрома производится аспирация тонкокишечного содержимого для посева; выполняются дыхательные тесты. Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального проводится антибактериальными препаратами.

• Эпидемеология синдрома избыточного бактериального роста

  В группе риска по возникновению синдрома бактериального роста находятся новорожденные, дети раннего возраста и пожилые люди (особенно с нарушениями питания).

  В США примерно у 20-43% пациентов с сахарным диабетом развивается синдром избыточного бактериального роста.

  Синдром избыточного бактериального роста является причиной 50% случаев неонатальной хронической диареи.

   

• Этиология синдрома избыточного бактериального роста

  Факторами риска возникновения синдрома избыточного бактериального роста являются:

  • Анатомические изменения в тонком кишечнике, которые способствуют задержке прохождения содержимого по пищеварительному тракту. Данные изменения возникают у пациентов со следующими заболеваниями:
    • Дивертикулярной болезнью кишечника ,
    • Стриктурами кишечника,
    • Болезнью Крона ,
    • Кишечными лимфомами,
    • У больных, перенесших гастрэктомию по Бильрот-II .
  • Отсутствие илеоцекального клапана и длина оставшейся после резекции тонкой кишки менее 0,6 м у детей и менее 1,5 м у взрослых:
    • Болезнь Крона ,
    • Синдромом короткой кишки ,
    • Больные с гастроеюнальными анастомозами .
  • Нарушения перистальтики пищеварительного тракта:
    • Диабетические нейропатии,
    • Амилоидоз,
    • Целиакия ,
    • Склеродермия,
    • Гипотиреоидизм.
  • Гипосекреция соляной кислоты (основной этиологический фактор развития синдрома избыточного бактериального роста у пожилых пациентов).
  • Нарушения иммунной системы:
    • Прием иммуносупрессантов,
    • Хронические панкреатиты ,
    • Дефицит IgA,
    • Гипогаммаглобулинемия.
  • Применение ингибиторов протонной помпы, например, омепразола, ранитидина (из-за угнетения секреции соляной кислоты).
   

• Патогенез синдрома избыточного бактериального роста

  После рождения ЖКТ младенца колонизируется бактериями. Насчитывается примерно 500-1000 различных штаммов микроорганизмов, находящихся в кишечнике.

  В норме содержание бактерий в проксимальных отделах тонкого кишечника не превышает 10 ⁵ клеток/мл. Это состояние поддерживается благодаря сохраненному илеоцекальному клапану, адекватной двигательной активности пищеварительного тракта, нормальным уровнем секреции соляной кислоты.

  При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке появляются микроорганизмы, количественно и качественно сходные с микрофлорой толстого кишечника (10 ¹⁰ клеток/мл).

  При изменении состава флоры в кишечнике возникает воспалительный процесс и нарушается пищеварение. Микроорганизмы, избыточный рост которых наблюдается у пациентов с этим синдромом, метаболизируют нутриенты, в том числе витамины (в частности, витамин В ₁₂ ), что приводит к недостаточности питания и к поливитаминной недостаточности. Бактерии в кишечнике активизируют процессы деконъюгации и дегидроксилирования солей желчных кислот, способствуя дефициту транспортируемых мицелл, нарушению всасывания триглицеридов и стеаторее.

  Стул у пациентов с синдромом избыточного роста водянистый. Этот симптом обусловлен как расстройствами полостного пищеварения (вследствие деконъюгации солей желчных кислот и гидроксилирования жирных и органических кислот), так и нарушениями кишечной перистальтики.

  Микроорганизмы способны продуцировать фолиевую кислоту, поэтому ее дефицит редко возникает у пациентов с синдромом избыточного бактериального роста, а в сыворотке крови уровень фолиевой кислоты повышается.

  Способность бактерий кишечника синтезировать витамин К приводит к тому, что у пациентов с синдромом избыточного роста, получающих варфарин, показатели свертываемости крови остаются повышенными, несмотря на проводимое лечение этим антикоагулянтом.

  У пациентов возникают патологические изменения слизистой оболочки тонкого кишечника: парциальная атрофия ворсин, гиперплазия крипт, скопления лимфоцитов в собственном слое эпителия.

  В большинстве случаев при синдроме избыточного бактериального роста в тонком кишечнике обнаруживаются Еscherichia сoli, Streptococcus spр., Lactobacillus spр., Bacteroides spр. и Enterococcus spр.

  
  Рост колоний Еscherichia сoli (10000-кратное увеличение).

   

• Клиника синдрома избыточного бактериального роста
  • Основные клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста

    Основными проявлениями синдрома избыточного бактериального роста являются:

    • Тошнота.
    • Боли и урчание в животе.
    • Вздутие живота.
    • Диарея, стеаторея.
    • Синдром мальабсорбции .
    • В большинстве случаев снижается масса тела.
    • У детей с синдромом избыточного бактериального роста наблюдается задержка роста.
    • В некоторых случаях синдром избыточного бактериального роста может протекать бессимптомно. При этом, у больных отмечается только снижение массы тела.
     

  • Осложнения синдрома избыточного бактериального роста

    Синдром избыточного бактериального роста при длительном течении приводит к недостаточности питания, дефициту витаминов (в частности витамина В ₁₂ ) и микроэлементов (в частности, железа).

    При возникновении недостаточности витамина В ₁₂ развивается макроцитарная анемия; при появлении гипоферремии – микроцитарная анемия.

     
   

• Диагностика синдрома избыточного бактериального роста
  • Методы диагностики
    • Неинвазивные методы диагностики
      • Исследования крови
        • Общий анализ крови.

          При возникновении недостаточности витамина В ₁₂ развивается макроцитарная анемия; при появлении гипоферремии – микроцитарная анемия.

        • Биохимический анализ крови.

          Необходимо определять в сыворотке содержание фолиевой кислоты и В ₁₂ . При наличии синдрома избыточного бактериального роста значения фолиевой кислоты будут повышены, а показатели В ₁₂ снижены.

          У пациентов с длительно существующим синдромом избыточного бактериального роста, могут обнаруживаться изменения, характерные для синдрома мальабсорбции .

         

      • Анализы мочи

        В анализах мочи взрослых пациентов с синдромом избыточного бактериального роста могут повышаться уровни 4-гидроксифенилацетоновой кислоты. Это связано с тем, что бактерии кишечника содержат аминокислотную декарбоксилазу, способную продуцировать 4-гидроксифенилацетоновую кислоту их пищевого тирозина. При этом необходимо помнить, что в 2% случаев возможно получение ложно-позитивных результатов.

        Кроме того, в анализах мочи детей с синдромом избыточного бактериального роста (на фоне хронического лямблиозного энтерита) увеличивается концентрация креатинина (более 120 мг/г).

         

      • Дыхательные тесты

        Дыхательные тесты отражают состояние метаболизма микроорганизмов тонкой кишки. Для диагностики синдрома необходимо провести три дыхательных теста. Однако, специфичность теста с ксилозой наибольшая.

        • Дыхательный водородный тест.

          Для проведения дыхательного водородного теста используются глюкоза, лактоза, лактулоза. Сахар метаболизируется бактериями тонкой кишки с образованием водорода, который затем всасывается в кишечнике. Поэтому после приема сахара (глюкозы в дозе 1-2 г/кг, но не более 25-50 г) он обнаруживается в выдыхаемом воздухе.

          Если у пациента имеется синдром избыточного бактериального роста, то при приеме любого сахара будет наблюдаться увеличение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе.

          Специфичность и чувствительность метода составляют 80 и 20-75% соответственно.

        • Дыхательный тест с желчной кислотой.

          В ходе теста в организм пациента вводится 14С-гликохолевая кислота, после чего через 2, 4 и 6 часов собирается выдыхаемый воздух. Бактерии кишечника отщепляют 14С-глицин от молекулы холевой кислоты, что приводит к всасыванию глицина и метаболизму его до СО ₂ .

          Появление в выдыхаемом воздухе повышенного количества 14СО ₂ указывает на наличие избыточного разрастания бактерий в тонкой кишке.

          Специфичность и чувствительность метода составляют 60-76 и 33-70%

        • Дыхательный тест с ксилозой.

          Бактерии метаболизируют ксилозу, высвобождая СО ₂ .

          Для проведения теста пациент натощак принимает 1 г D-ксилозы, меченой 14С, запивая жидкостью. Измерение 14СО ₂ в выдыхаемом воздухе производится через 30, 60, 90 и 120 минут. Повышение концентрации 14СО ₂ отмечается уже через 30-60 мин.

          Специфичность и чувствительность метода составляют 89 и 30-90% соответственно.

         

      • Исследования кала
        • Копрологическое исследование.

          При синдроме избыточного бактериального роста рН кала может меняться в кислую сторону (рН менее 6,0).

        • Исследование кала на стеаторею.

          В норме всасывается 93-95% поступившего с пищей жира, даже при высоком их содержании в пищевом рационе (150 г в сутки). Содержание жира определяется в кале, собираемом в течение 72 часов. При проведении этого теста пациент должен принимать примерно 80-100 г жира в сутки. Необходимо, чтобы пациент находился на такой диете в течение нескольких дней перед началом сбора кала.

          При нормальном пищеварении суточное содержание жира в кале составляет менее 7 г. При синдроме избыточного бактериального роста этот показатель превышает 7 г.

         

      • Специальные тесты
        • Тест с D-ксилозой.

          Оценка абсорбционной функции тонкой кишки производится с помощью D-ксилозного теста. Больной принимает внутрь натощак 25 г D-ксилозы и 200-300 мл воды, после чего, в течение 5 часов, собирает мочу. Забор венозной крови производится через 1 час.

          Если процессы всасывания в тонкой кишке не нарушены, то количество выделенной за это время D-ксилозы должно быть не менее 5 г, а уровень D-ксилозы в крови – не менее 20 мг/дл. У детей с массой тела менее 30 кг уровень D-ксилозы в крови должен быть не менее 25 мг/дл.

          При синдроме мальабсорбции эти показатели уменьшаются. Однако, при синдроме избыточного бактериального роста выделение D-ксилозы с мочой происходит более медленно, что может вызывать затруднения в трактовке результатов теста.

          Специфичность метода составляет 98%; чувствительность – 91%.

        • Тест Шиллинга.

          Проводится для оценки всасывания витамина В ₁₂ . В норме после приема 1 мкг меченого цианкобаламина показатели его экскреции с мочой в течение суток составляют не менее 10%. Показатели суточной экскреции витамина В ₁₂ с мочой менее 5-8% свидетельствуют о нарушении его всасывания в тонкой кишке.

          Тест Шиллинга выполняется повторно для уточнения причины этих патологических изменений. При наличии синдрома избыточного бактериального роста нормализация показателей суточной экскреции витамина В ₁₂ происходит после назначения антибактериальных препаратов.

         
       

    • Инвазивные методы диагностики
      • Аспирация содержимого тонкой кишки для посева.

        Для диагностики синдрома в ходе эндоскопического исследования производится аспирация тонкокишечного содержимого для посева.

        Концентрация микроорганизмов в тонком кишечнике больше уровня 10 ⁵ клеток/мл - убедительное доказательство в пользу наличия синдрома. Кроме того, в дуоденальном содержимом могут быть повышены уровни короткоцепочечных жирных кислот.

      • Биопсия тонкой кишки.

        Патологические изменения в слизистой оболочке тонкого кишечника, которые обнаруживаются при синдроме избыточного бактериального роста, могут быть сходны с таковыми у больных целиакией: парциальная атрофия ворсин, гиперплазия крипт, скопления лимфоцитов в собственном слое эпителия.

       
     

  • Алгоритм диагностики

    Золотым стандартом для диагностики синдрома избыточного бактериального роста является посев содержимого тонкой кишки и выявление повышенной концентрации бактерий в нем (более 10 ⁵ клеток/мл).

    Диагностически информативными и более простыми для выполнения с технической точки зрения являются дыхательные тесты. Рекомендуется проводить три теста: водородный, с ксилозой и желчной кислотой, однако специфичность теста с ксилозой наибольшая.

    Можно определять в анализах мочи взрослых пациентов с синдромом избыточного бактериального роста уровни 4-гидроксифенилацетоновой кислоты. При этом необходимо помнить, что в 2% случаев возможно получение ложно-позитивных результатов.

     

  • Дифференциальный диагноз

    Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

    • Синдром приводящей петли.
    • Карциноиды.
    • Целиакия .
    • Тропическая спру .
    • Болезнь Уиппла .
    • Хронические воспалительные заболевания кишечника ( болезнь Крона , неспецифический язвенный колит ).
    • Синдром раздраженной толстой кишки .
    • Псевдообструкция кишечника.
    • Криптоспоридиоз.
    • Цитомегаловирусная инфекция.
    • Лямблиоз.
    • Амебиаз.
    • Недостаточность лактазы.
    • ВИЧ-энтеропатия.
     
   

• Лечение синдрома избыточного бактериального роста

  Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального роста стандартно проводится рифаксимином ( Альфа Нормикс ) в дозе 1200 мг в сутки. Эта доза обеспечивает 60%-ный уровень деконтаминации.

  Для лечения синдрома избыточного бактериального роста также назначаются:

  • тетрациклин ( Тетрациклина гидрохлорид ) - внутрь взрослым по 500 мг 4р/сут; детям до 8 лет не рекомендуется.
  • гентамицин внутрь по 50 мг/кг/сут 4-6р/сут (не более 360 мг/сут).
  • амоксициллин /клавулановая кислота ( Аугментин ) - внутрь взрослым.по 250-500 мг 2р/сут; детям – по 40 мг/кг/сут 2р/сут.
  • клиндамицин ( Далацин , Клиндамицин ) - внутрь взрослым по 300 мг 3р/сут; в/в 600-2700 мг/сут 2р/сут; детям – внутрь по 30 мг/кг/сут 2р/сут; в/в по 40 мг/кг/сут 2-4р/сут.
  • цефалексин ( Цефалексин ) – внутрь по 250 мг 4р/сут.
  • ко-тримоксазол ( Бисептол , Бактрим ) - внутрь по 160/800 мг 2р/сут.
  • метронидазол ( Флагил , Трихопол ) внутрь: у взрослых в дозе 250 мг 2р/сут; у детей – 15 мг/кг/сут 2р/сут.

  
  

   

  Курс лечения – 1 неделя.

  Через 3 недели лечение можно повторить еще в течение 1 недели другимантибактериальным препаратом.

  Если синдром избыточного бактериального роста вызван хроническим панкреатитом, то пациенту назначаются панкреатические ферменты.

  • Тактика ведения пациентов с синдромом избыточного бактериального роста
    • При выборе антибактериального препарата важно помнить, что у пациентов, синдром избыточного бактериального роста у которых не является идиопатическим, эффективен тетрациклин.
    • Амоксициллин/клавулановая кислота назначается больным сахарным диабетом.
    • Клиндамицин и метронидазол рекомендуются пациентам пожилого возраста.
    • Гентамицин значительно улучшает состояние детей в возрасте до года с синдромом избыточного бактериального роста .
    • Наблюдение за пациентом необходимо осуществлять в течение нескольких месяцев после завершения антибактериальной терапии.
    • Необходимо проводить лечение того заболевания, которое привело к возникновению синдрома избыточного бактериального роста.
     
   

• Прогноз и профилактика синдрома избыточного бактериального роста

  Профилактика синдрома избыточного бактериального роста сводится к профилактике того заболевания, которое привело к его развитию.

  Если не устранена причина, которая привела к возникновению синдрома избыточного бактериального роста, то он может рецидивировать.